Colis seniors Vous souhaitez recevoir votre cadeau de fin d’année ? Pour simplifier votre inscription et assurer une bonne organisation, nous vous invitons à remplir ce formulaire en ligne avant le 27 juin 2025. En renseignant vos informations, vous pourrez bénéficier du colis 2025 et rester informé(e) des initiatives dédiées aux seniors dans notre commune. « * » indique les champs nécessaires ColisVeuillez préciser le nombre de personne concerné par le colis dans votre foyer :* Colis pour 1 personne Colis pour 2 personnes Personne(s) concernée(s)Nom de Naissance (1ère personne)* Nom Marital (1ère personne) Prénom (1ère personne)* Date de naissance (1ère personne)*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nom de Naissance (2ème personne)* Nom Marital (2ème personne) Prénom (2ème personne)* Date de naissance (2ème personne)*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920CoordonnéesAdresse* Adresse postale Ville Code postal TéléphoneE-mail* JustificatifsJustificatif de domicile de moins de 3 mois*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.Pièce d'identité (1ère personne)*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.Pièce d'identité (2ème personne)*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.Données personnellesInformation sur la protection des données privées j'autorise le Pôle Seniors à collecter et utiliser mes données pour la mise en place de diverses activités à destination des seniors du Valenciennois
Suivez l’actualité de Valenciennes